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濮陽市城鎮職工基本醫療保險和生育保險市級統籌實施細則
發布時間:2013-12-15 8:38:43    點擊:7476次    [關閉本頁]

濮人社〔2011338

 

濮陽市人力資源和社會保障局

 

關于印發《濮陽市城鎮職工基本醫療保險

 

和生育保險市級統籌實施細則》的通知

 

各縣(區)人力資源和社會保障局,市直各有關單位:

    為順利實行城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌,根據《濮陽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法(試行)》(濮政〔201184號)制定本實施細則。現印發給你們,請組織實施。

               

                一一年十一月十六

 

 

濮陽市城鎮職工基本醫療保險和

 

生育保險市級統籌實施細則

    

      根據《濮陽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法(試行)》(濮政〔201184號,以下簡稱《市級統籌實施辦法》)制定本實施細則。

第一章  參保繳費和待遇

第一條  城鎮職工基本醫療保險參保范圍包括全市范圍內所有企業(國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等)及其職工;機關、事業、社會團體、民辦非企業單位及其職工;中央、省、外地駐濮機構、企(事)業單位及其職工。上述用人單位的退休、退職人員應當同時參加城鎮職工基本醫療保險。城鎮個體經濟組織業主及其從業人員也應當參加城鎮職工基本醫療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)可以參加城鎮職工基本醫療保險。

全市范圍內所有用人單位及其職工應當按照屬地管理的原則,在所在地參加城鎮職工基本醫療保險,執行統一政策,實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。

第二條  參加城鎮職工基本醫療保險的人員,不得同時參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

第三條  城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位的繳費率為上年度職工工資總額的6%,職工個人繳費率為上年度本人工資收入的2%。退休、退職人員個人不繳納基本醫療保險費。

參保職工工資低于全市上年度職工平均工資60%的,按照60%核定繳費基數,高于全市上年度職工平均工資300%的,按照300%核定繳費基數。

靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險的,按照上年度全市職工平均工資核定繳費基數,繳費率為4.2%,由個人繳納。

第四條  城鎮職工基本醫療保險繳費基數由用人單位按照國家規定的工資總額構成項目申報。職工工資總額和工資收入的計算口徑按統計部門的有關規定執行。

第五條  用人單位須在每年6月底前向醫療保險經辦機構申報參保人數及其上年度職工工資總額,經醫療保險經辦機構核定后,于每年71日起執行。用人單位不按規定申報的,由醫療保險經辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%作為其應繳納數額。

第六條  用人單位及其職工個人應當按時足額繳納基本醫療保險費。職工個人的基本醫療保險費由用人單位從職工工資收入中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫療保險費由用人單位每月10日至25日直接到醫療保險經辦機構繳納或委托銀行代扣代繳。靈活就業人員的基本醫療保險費按年度繳納,每年7月直接到醫療保險經辦機構繳納或委托銀行代扣代繳。

第七條 本年度參加工作或調入我市工作的職工,按照本人上月工資推算出全年工資總額,作為繳費基數。沒有明確工資數據的,按上年度全市職工平均工資作為繳費基數,繳納基本醫療保險費。

第八條  參保單位在合并、租賃、承包或被兼并后,經營方應承擔原單位及其職工的基本醫療保險責任。

第九條  參加城鎮職工基本醫療保險的單位及其參保人員,自繳納基本醫療保險費次月起享受基本醫療保險待遇。未按時足額繳納基本醫療保險費的用人單位及其參保人員,由醫療保險經辦機構責令限期繳納,逾期仍未補繳的,暫停該單位及其職工享受基本醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇,待補繳后予以恢復。

靈活就業人員參加基本醫療保險設置醫療等待期。參保人員自繳費之日起6個月后發生的住院醫療費用,由基本醫療保險統籌基金支付。連續繳費滿2年后,符合門診重癥慢性病標準的,可享受由基本醫療保險統籌基金支付的門診重癥慢性病醫療費用。欠繳基本醫療保險費的,由醫療保險經辦機構從欠費次月起暫停其基本醫療保險待遇。欠繳基本醫療保險費3個月以內的,在補齊欠繳金額及滯納金后恢復基本醫療保險待遇,中斷繳費期間發生的醫療費,由基本醫療保險統籌基金按照基本醫療保險的規定予以支付。欠繳基本醫療保險費超過3個月的,視為自動退保,再次要求參保的,按新參保辦理,其繳費年限不再連續計算。

在原單位已參加基本醫療保險的人員與用人單位解除勞動關系后可按靈活就業人員參加基本醫療保險辦法繳費參保。在60日內辦理醫療保險接續關系的,自繳費次月起享受相應的醫療保險待遇,其繳費年限連續計算,個人賬戶資金余額繼續使用;超過60日以后參保的,按新參保辦理,其繳費年限不再連續計算。已參加基本醫療保險的靈活就業人員與用人單位建立明確勞動關系的,可由用人單位為其接續參保。

第十條  實際繳費年限是指用人單位和職工個人共同繳納基本醫療保險費的年限。職工退休(職)時,實際繳費年限不足規定的最低繳費年限的,須由用人單位和職工個人分別以職工本人退休(職)當年核定的繳費基數,按照規定的繳費比例一次性補足達到最低繳費年限(10年)的基本醫療保險費差額或繼續繳費至滿10年后,方可享受退休人員基本醫療保險待遇。補繳的基本醫療保險費從次月起分別一次性計入基本醫療保險統籌基金和按月劃入職工個人賬戶。

(一)200781日后新參保單位的退休(職)人員,應當在用人單位參保時以上年度職工平均工資作為繳費基數,一次性繳納10年的基本醫療保險費。

(二)200781日前已參保的單位,其退休(職)人員已經享受退休人員基本醫療保險待遇的,不再補繳基本醫療保險費;其未參保或未按規定享受退休人員基本醫療保險待遇的退休(職)人員,應以上年度職工平均工資為繳費基數,一次性繳納10年的基本醫療保險費或一次性補足達到最低繳費年限的基本醫療保險費差額。

(三)靈活就業人員參加基本醫療保險并足額繳費的連續年限須滿10年(失業期間由失業保險基金繳納基本醫療保險費的年限可累計計算)。

靈活就業人員達到法定退休年齡,而實際繳費年限未達到10年的,應以上年度職工平均工資為繳費基數,一次性補足10年費用或繼續繳費至滿10年,方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

(四)職工實現穩定就業前參加城鎮居民基本醫療保險(新型農村合作醫療)的繳費年限(不含本人18周歲以前的繳費年限),每3年折算1年的城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。

第十一條 破產、撤銷單位退休、退職人員的基本醫療保險費,由原單位按照參保地退休、退職人員人均醫療費一次性繳納10年的基本醫療保險費后,由參保地醫療保險經辦機構負責其基本醫療保險待遇。

第二章  個人賬戶的建立和使用

第十二條  參加城鎮職工基本醫療保險的個人賬戶由醫療保險經辦機構統一管理。醫療保險經辦機構要為參加城鎮職工基本醫療保險的人員建立個人賬戶和個人社會保險號碼。

    第十三條 醫療保險經辦機構每月從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃出一定比例計入參保人員個人賬戶。具體比例如下:

45歲以下的職工每月按本人繳費基數的1.1%劃入;46歲以上的職工每月按本人繳費基數的1.5%劃入;退休(職)人員每月按本人上年度月退休(職)養老金或退休費的3.6%劃入。

參加城鎮職工基本醫療保險的靈活就業人員不建立個人賬戶。

第十四條 個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有,只能用于本人醫療費用支出,可以結轉和繼承。

職工調動時,個人賬戶本息隨同轉移;跨統籌區調動,個人賬戶本息無法轉移時,經醫療保險經辦機構同意,可一次性發放給本人。

第十五條 參保人員死亡時,其個人賬戶結余資金可轉入合法繼承人的個人賬戶;合法繼承人沒有個人賬戶時,經醫療保險經辦機構同意,可一次性發放給現金;沒有合法繼承人時,個人賬戶結余資金并入基本醫療保險統籌基金。

第十六條 個人賬戶資金主要支付本人在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定的門診醫療費用。住院醫療費用的個人承擔部分也可由個人賬戶資金支付。

第三章  統籌基金的建立和使用

第十七條 統籌基金主要由單位繳費部分扣除劃入個人賬戶部分后的余額構成,由醫療保險經辦機構統一管理、使用。

第十八條  參保人員在不同級別定點醫療機構住院發生的符合城鎮職工基本醫療保險規定的住院醫療費用,起付標準及基本醫療保險統籌基金支付比例為:

(一)一級定點醫療機構(含社區衛生服務機構)起付標準為300元,在職人員支付比例為90%

(二)二級定點醫療機構起付標準為500元,在職人員支付比例為85%

(三)三級定點醫療機構起付標準為750元,在職人員支付比例為80%

(四)經醫療保險經辦機構批準轉診到異地定點醫療機構起付標準為750元,在職人員支付比例為75%

(五)退休(退職)人員在上述支付比例的基礎上增加5%

參保人員在一個醫療保險年度(每年71日至次年630日)內第二次及以上住院的,起付標準按以上標準的50%執行;因同種疾病30日內二次住院的,第二次住院不再負擔起付標準費用;跨醫療保險年度住院的,起付標準按一次住院計算。

參保人員住院醫療費用扣除起付標準和自費費用后,實際支付比例達不到70%的,按照70%比例支付。

第十九條  一個醫療保險年度內基本醫療保險統籌基金最高支付限額市城區參保人員為11萬元。在全市城鎮基本醫療保險基金統收統支前暫不具備條件的縣,可以自行制定相應的基本醫療保險統籌基金最高支付限額,逐步使醫療保險政策范圍內統籌基金最高支付限額應達到當地職工年平均工資的6倍以上。具體標準應報市人力資源和社會保障局批準后實施。縣人民政府須每年向市人民政府報告本縣政策執行情況,并逐步過渡到全市統一標準。

第二十條  住院床位費最高支付標準為每日每床30元。實際住院床位費低于支付標準的,按實際床位費由基本醫療保險統籌基金按比例支付;高于支付標準的,在支付標準以內的費用,由基本醫療保險統籌基金按比例支付,超出部分由個人負擔。

第二十一條  確因病情需要進行器官、組織移植的,其購買器官以及組織等的費用由個人負擔,移植過程的住院費用由統籌基金按規定的支付比例支付。

第二十二條  確因病情需要,經定點醫療機構出具證明并經醫療保險經辦機構審核批準安裝的人工器官(如心臟起搏器、人工關節等)、內置支架及內置(或一次性)導管所需費用實行最高限價,安裝過程的住院醫療費用由統籌基金按規定的支付比例支付。

第二十三條  對一些特殊或采用高新技術的診療項目、國家或省規定的乙類藥品、特殊材料等,適當降低基本醫療保險統籌基金支付比例。其中,特殊檢查、特殊治療、特殊材料、輸血費用等,個人首先支付20%;乙類藥品個人首先支付5%

第二十四條  急診是指危、急、重病人在門診的緊急治療。參保人員經定點醫療機構門診緊急治療后住院的,其符合規定的急診、搶救費用可并入住院費用;經定點醫療機構門診緊急治療后不需要住院或門診緊急搶救無效死亡的,其符合規定的急診費用由基本醫療保險統籌基金按住院標準支付。

在本市非定點醫療機構發生的急診住院費用,符合規定的,按三級定點醫療機構住院標準支付。除急診、搶救外,在本市非定點醫療機構發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。出差、探親等在外地因急診住院治療的醫療費用,符合規定的,按異地轉診標準支付。

第二十五條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

第二十六條  根據統籌基金結余情況和職工平均工資變動情況,可適時對起付標準、年度最高支付限額和支付比例等醫療保險待遇進行相應調整,經人力資源和社會保障行政部門公布后實施。

第四章  醫療服務管理

第二十七條 全市范圍內的醫療機構和零售藥店,均可向人力資源和社會保障部門申請承辦醫療保險服務業務,人力資源和社會保障部門根據有關規定審批后,頒發資格證書。醫療保險服務資格實行年檢,并向社會公布。

第二十八條  醫療保險經辦機構根據中西醫并舉,專科、綜合醫院相結合及方便參保人員就醫購藥、合理布局、鼓勵競爭的原則,從取得醫療保險服務資格的醫療機構和零售藥店中,擇優確定定點醫療機構, 和定點零售藥店,并與其簽訂服務協議,就醫療保險服務的范圍、質量、付費方式及考核辦法等方面明確雙方的責任、權利和義務。

第二十九條  建立全市城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店統一監管機制,推行信用等級評定、醫保醫師管理等制度,引入準入、退出競爭機制。合理劃分市、縣(區)醫療保險經辦機構管理權限,方便參保人員就醫購藥。

建立定點醫療機構、定點零售藥店互認機制。市城區定點醫療機構、定點零售藥店由市醫療保險經辦機構統一管理,各縣負責本區域內定點醫療機構、定點零售藥店的管理。

第三十條 經醫療保險經辦機構審核,符合城鎮基本醫療保險政策規定的醫療費用,按月與定點醫療機構、定點零售藥店結算,實際撥付醫療費用為應撥付金額的90%,預留10%的質量保證金。質量保證金根據年度考核結果返還。

第三十一條  , , , 參保人員持基本醫療保險IC卡或社會保障卡,可以自由選擇全市定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥。在非參保地定點醫療機構住院治療的,需在3個工作日內(住院時間不足3個工作日的在出院前,下同)在參保地醫療保險經辦機構備案。

重癥慢性病管理實行全市統一病種范圍(條件不具備的縣,應在三年內實現統一)、統一申報鑒定流程和標準、統一就醫結算辦法。

第三十二條 參保人員所患疾病在本市定點醫療機構不能確診或無條件治療,需要轉往市外就診的,應當轉入三級定點醫療機構,并由本市三級定點醫療機構或指定定點醫療機構相應科室副主醫師以上提出理由和建議,如實填寫《城鎮職工(居民)基本醫療保險轉診轉院審批表》,經所在科室主任簽署意見后交定點醫療機構醫療保險管理科(辦)審核蓋章,報醫療保險經辦機構批準后方可外轉。病情危急的,可以先行轉診轉院,并自轉院之日起3個工作日內補辦審批手續。參保人員在異地急診住院的,應當在住院后3個工作日內通知相關人員到醫療保險經辦機構備案。

參保人員出院后應攜帶基本醫療保險IC卡或社會保障卡、原始發票、病歷復印件、醫療費用匯總明細單、出院證明等材料,到醫療保險經辦機構審核、支付。

第三十三條  參保人員在參保地醫療保險經辦機構所屬定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥的費用,應由基本醫療保險基金支付部分,由其參保地醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算。參保人員在市內其他定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥的費用,應由基本醫療保險基金支付部分,由其就醫地醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算后,定期與參保地醫療保險經辦機構結算墊付費用。華龍區、高新區參保人員在市城區定點醫療機構和定點零售藥店發生的就醫、購藥費用,由華龍區、高新區醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算。

各縣參保人員到市城區定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥的費用,由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算后,定期與參保地醫療保險經辦機構結算墊付費用。

第五章   法律責任

第三十四條 對用人單位不辦理社會保險登記的,由人力資源和社會保障行政部門責令限期改正,逾期不改正的,依法對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款;未按時足額繳納社會保險費的,由醫療保險經辦機構責令限期繳納或補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金,逾期仍不繳納的,由有關行政部門依法處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第三十五條 醫療保險經辦機構以及定點醫療機構、定點零售藥店等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出的,由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的社會保險金,依法處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于定點醫療機構、定點零售藥店的,解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,依法吊銷其執業資格。

第三十六條 對參保人員違反城鎮基本醫療保險、生育保險政策規定,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的社會保險金,依法處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第三十七條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由人力資源和社會保障行政部門責令改正;給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的,依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予處分:

(一)未履行社會保險法定職責的;

(二)未將基本醫療保險基金存入財政專戶的;

(三)克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的;

(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的;

(五)有違反社會保險法律、法規的其他行為的。

第六章  附 則

第三十八條  生育保險按照《濮陽市職工生育保險實施細則》(濮陽市人民政府2009年第2號令)和本細則執行,生育保險費與職工基本醫療保險費實行集中統一征繳。

第三十九條  本細則自發布之日起實施。其他未盡事宜,按照《社會保險法》和《濮陽市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法(試行)》等有關規定執行,以前規定與本細則不一致的,以本細則為準。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主題詞:社會保障 基本醫療保險 生育保險 實施細則 通知        

濮陽市人力資源和社會保障局辦公室20111116印發

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