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濮陽市社會醫療保險定點醫療機構住院醫療費用結算暫行辦法
發布時間:2013-12-15 9:32:48    點擊:3559次    [關閉本頁]

人社〔2011101

 

濮陽市人力資源和社會保障局

關于印發《濮陽市社會醫療保險定點醫療機構

住院醫療費用結算暫行辦法》的通知

 

各縣(區)人力資源和社會保障局,市直各定點醫療機構:

為進一步加強社會醫療保險醫療費用結算管理,有效控制醫療費用,確保社會醫療保險基金收支平衡,保障參保人員的基本醫療需求,根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔20096號)、原勞動和社會保障部《關于印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》(勞社部發〔199923號)、《濮陽市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》(濮政[2000]32號)、《濮陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(濮政[2008]47號)和《濮陽市城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》(濮市勞[2000]46號)相關規定,制定本暫行辦法。現印發給你們,請遵照執行。

          一一年四月二十二

 

 

濮陽市社會醫療保險定點醫療機構

住院醫療費用結算暫行辦法

 

第一章    

第一條  為加強社會醫療保險醫療費用結算管理,有效控制醫療費用,確保社會醫療保險基金收支平衡,規范定點醫療機構醫療服務行為,保障參保人員的基本醫療需求,探索建立醫療保險經辦機構與定點醫療機構的談判機制,提高基本醫療保險的社會化管理服務水平,根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔20096號)、原勞動和社會保障部《關于印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》(勞社部發〔199923號)、《濮陽市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》(濮政[2000]32號)、《濮陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(濮政[2008]47號)和《濮陽市城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》(濮市勞[2000]46號)相關規定,制定本暫行辦法。

第二條  本暫行辦法適用于本市社會醫療保險二級以上定點醫療機構的住院醫療費用結算;一級定點醫療機構(含定點社區衛生服務機構)的住院醫療費用結算,可參照本暫行辦法執行。

第三條  醫療費用結算堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”和保障參保人員基本醫療的原則;堅持積極引導定點機構建立自我管理的良性機制,合理、有效地利用衛生資源的原則;堅持激勵定點機構開展公平、有序競爭,提高綜合效益,促進衛生、醫藥事業持續、協調、健康發展的原則。

第二章  結算方式

第四條  醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算參保人員住院醫療費用,按照“總量控制、分類結算、質量考核、彈性決算、結余補償、超支分擔”的原則,采取按服務項目結算、定額結算、單病種付費等結算方式相結合的復合結算方式。

第五條  醫療保險經辦機構應根據當年社會醫療保險基金的收支情況和參保人員住院類別的不同,實行不同的醫療費用結算方式。

(一) 普通住院費用結算按定額標準實行“總量控制”。定額標準是指市醫療保險經辦機構參考近三個年度市定點醫療機構醫療費用支出情況,結合定點醫療機構等級、物價指數變動、醫療收費標準調整等有關因素,進行綜合測算后確定的年度出院人次、人均住院費用等預算定額指標

(二) 納入社會醫療保險單病種付費范圍的住院費用,按病種費用定額結算。

(三)特殊住院費用按服務項目結算。特殊住院費用病種包括:

1、腎移植、骨髓移植,安裝人工心臟瓣膜、心臟起搏器、心臟冠狀動脈支架;

2、腦血管意外、重度顱腦外傷、心肌梗塞、心臟冠狀動脈成形術、心臟冠狀動脈搭橋術、心臟射頻消融術、嚴重的脊髓疾病引起的肢體癱瘓;

3、惡性腫瘤住院治療;

4、長期昏迷的植物人,重度以上燒傷的病人;

5、其他經醫療保險經辦機構確定的發病率低且費用高的病種。

(四) 家庭病床醫療費用按服務項目結算。

第三章  結算程序

第六條  醫療保險經辦機構每月按以下辦法與定點醫療機構結算住院醫療費用:

(一)普通住院費用部分,按下列公式結算:

1、按預算定額指標計算應結金額=(人均住院預算定額標準×參保人員實際出院人次-出院參保人員自付總額-不合理醫療費用)×90%

2、按實際費用計算應結金額=(實際住院費用總額-出院參保人員自付總額-不合理醫療費用)×90%

如實際人均住院費用低于預算定額指標,按公式2結算;如實際人均住院費用高于預算定額指標,則按公式1結算。

 (二)單病種費用部分,按下列公式結算:

實際應結金額=單病種定額標準×就診定點醫療機構報銷比例×90%

(三)特殊住院費用和家庭病床醫療費用,按下列公式結算:

實際應結金額=(實際住院費用總額-出院參保人員自付總額-不合理醫療費用)×90%

第七條  醫療保險經辦機構根據各定點醫療機構年度預算總額指標實施情況,年終予以決算。

(一)參保人員普通住院費用達不到起付標準的,其醫療費用不計入預算定額指標;跨年度住院的,不計入當年預算定額指標;超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的,不計入預算定額指標。

(二)同一參保人員在15日內因同一病種在同一定點醫療機構二次住院屬分解住院的,按一個預算定額指標計算;二次住院發生在統籌區內不同定點醫療機構的,首次收治的定點醫療機構按預算定額指標的50%計算,二次收治的定點醫療機構按一個預算定額指標計算。

(三)對各定點醫療機構增加的合理工作量進行確認,按重新修正的全年出院人次預算指標,彈性計算全年預算總額指標。

(四)醫療費用未超全年預算總額指標且全年出院人次不足預算定額指標90%的定點醫療機構,按實結算,全年預算總額指標的結余部分全部留作統籌基金。

(五)醫療費用未超全年預算總額指標且全年出院人次達到預算定額指標90%以上,但人均住院費用超過預算定額標準的定點醫療機構,按實結算,全年預算總額指標的結余部分20%補償給定點醫療機構,剩余80%留作統籌基金。

(六)醫療費用未超全年預算總額指標且全年出院人次達到預算定額指標90%以上,且人均住院費用未超過預算定額標準的定點醫療機構,按實結算,全年預算總額指標的結余部分40%補償給定點醫療機構,剩余60%留作統籌基金。

(七)醫療費用超全年預算總額指標的定點醫療機構,先按全年預算總額指標結算,超額部分,視不同情況給予補助。

1、超額在10%以內部分,定點醫療機構分擔30%,醫療保險經辦機構分擔70%

2、超額在11-20%以內部分,定點醫療機構與醫療保險經辦機構各分擔50%

3、超額在20%以上部分,全部由定點醫療機構承擔。

第四章  質量考核

 第八條  醫療保險經辦機構每年初下達各定點醫療機構的醫療保險服務質量管理指標,用于對各定點醫療機構考核保證金的年終結算。醫療保險服務質量管理指標主要包括:

(一)次均住院天數:等于住院總天數除以住院總人次。

(二)住院平均自費率:等于參保人員住院個人自費總費用除以住院總費用。

(三)藥品費用比例:等于藥品總費用除以住院總費用。

(四)自費藥品率:等于自費藥品總費用除以藥品總費用。

(五)大型檢查項目陽性率:等于CTMRI等大型檢查項目陽性符合例數之和除以總例數。

(六)轉院率:等于參保人員轉院總人次除以住院總人次。

(七)其他經醫療保險經辦機構確定的醫療保險服務質量管理指標。

上述指標統計口徑均包括所有參保人員的單病種付費、家庭病床、特殊住院和普通住院醫療費用。

第九條  各定點醫療機構應根據醫療保險服務質量管理指標的要求加強管理。

第五章   監督管理

第十條  醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂補充服務協議,明確醫療費用的全年預算總額指標服務質量管理指標及結算程序等,并按協議實施雙方的責任、權利和義務。

第十一條  定點醫療機構應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費和公開透明的基本醫療服務原則,嚴格執行現行的出入院指征,不得以分解住院或掛床住院的方法增加結算的住院人次數,或讓不符合出院條件的參保病人提前出院。

第十二條  醫療保險經辦機構要定期對定點醫療機構各項費用指標的運行情況進行監督檢查,并抽取一定比例的參保人員醫療費用進行審核。凡不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的參保病人推轉其他醫院的,經查實后,直接扣減出院人次預算指標;屬按服務項目結算或單病種付費的,所發生的醫療費用統籌基金不予支付。

第十三條  定點醫療機構如出現參保病人冒名住院,每查實一例直接扣減兩個出院人次預算指標,相關醫療費用統籌基金不予支付。

第六章   

第十四條  因突發性疾病流行和自然災害等因素所發生的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用,由同級政府綜合協調解決。

第十五條  本暫行辦法所指參保人員包括城鎮職工基本醫療保險參保人員和城鎮居民基本醫療保險參保人員。

第十六條  本暫行辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第十七條   本暫行辦法自201171日起實行。

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