濮人社〔2015〕23號

濮陽市人力資源和社會保障局

關于印發《濮陽市社會醫療保險康復治療管理辦法》的通知

各縣（區）人力資源和社會保障局，市直各有關單位：

為進一步規范和整合城鎮基本醫療保險政策，縮小與省內其他地區之間醫保政策差異，盡快實現醫療保險全省統籌，根據河南省人力資源和社會保障廳《關于轉發衛農衛發〔2010〕80號文件將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（豫人社醫療〔2010〕18號）精神，對原《濮陽市社會醫療保險康復物理治療管理暫行辦法》（濮人社〔2010〕83號）進行了修改補充，現印發給你們，請遵照執行。

                             2015年1月26日

濮陽市社會醫療保險康復治療管理辦法

第一章 總  則

第一條  為進一步加強我市社會醫療保險參保人員康復治療項目管理，切實保障參保人員的合法權益，根據河南省人力資源和社會保障廳《關于轉發衛農衛發〔2010〕80號文件將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（豫人社醫療〔2010〕18號）精神，結合我市實際，制定本管理辦法。

第二條  本辦法中康復治療項目主要指《河南省醫療服務價格（試行）》中以治療性康復為目的的運動療法等9項醫療康復項目（見附件）。

第三條  醫療保險經辦機構應根據有關規定認真做好經辦服務和監督管理工作。

第四條  承擔康復治療工作的醫療機構要加強宣傳，保證各項規定落實到位，并嚴格按照本辦法為參保病人提供優質、規范的康復治療服務。

第二章  康復醫療機構管理

第五條  為加強社會醫療保險康復治療項目的管理，對開展康復治療的醫療機構實行專項定點管理。

第六條  承擔社會醫療保險康復治療工作的醫療機構應符合下列條件：

（一）獲得濮陽市社會醫療保險定點醫療機構資格并與醫療保險經辦機構簽訂醫療服務協議的定點醫療機構；

（二）經衛生行政部門批準具有康復醫學診療資質的醫療機構；

（三）具備專業康復治療師5名以上；

（四）應具備完成本辦法中康復項目的相應儀器、設備和場所。康復訓練場地在200平方米以上。

第七條  符合本辦法第六條所列條件的醫療機構可向醫療保險經辦機構提出承擔康復治療申請。申請材料應包括以下內容：

（一）基本醫療保險康復醫學治療機構申請書；

（二）本醫療機構已開展康復治療的科室、項目及配備醫療康復器具等情況；

（三）具備專業技術資格的康復醫學或康復醫學治療技術的人員名單及相應資質的原件和復印件。

第八條  醫療保險經辦機構收到申請材料后，對申請材料組織評議，按照技術設備優先、區域分布合理、管理規范和便于管理等原則，與符合條件的醫療機構簽署服務協議，按照協議約定承擔康復治療工作。

第九條  各承擔康復治療工作的醫療機構應定期對參保病人康復治療醫療費用指標進行分析，自覺控制醫療費用，并針對存在問題制定有效整改措施，切實加強管理。

第十條  醫療保險經辦機構每年對各承擔康復治療工作的醫療機構進行考核，對管理不規范、治療不規范、病人意見大或發生騙保等違規、違約行為的，予以終止服務協議。

第三章  康復治療管理

第十一條  康復治療適應癥原則上以器質性疾病的功能恢復為主，如肢體、語言、認知訓練等，且發病在6個月以內（兒童腦癱除外），具體包括：

（一）中樞神經損害，如顱腦損傷、腦梗死和腦出血后康復，脊柱損傷后康復；

（二）有明顯功能障礙的周圍性神經肌肉損害、急慢性肌肉萎縮的康復；

（三）大關節（主要指肩、髖、膝關節）骨折后康復；

（四）兒童腦癱的康復。

第十二條  嚴格掌握康復治療的統籌基金支付范圍，具體如下：

（一）非醫療保險康復醫療機構住院病人發生的康復治療費用，兩周以內的列入基金支付范圍，兩周以上的基金不予支付。

（二）康復適應癥（符合第十一條規定）的參保病人進行專業康復治療，應在承擔醫療保險康復治療機構的康復科進行，并實行科室負責人審批制度，否則統籌基金不予支付。

（三）除兒童腦癱外，所有進行康復治療的參保病人，統籌基金只支付一個疾病過程（不超過90天）的康復治療費用。

（四）兒童腦癱的康復治療期限按《國家基本醫療保障醫療康復項目的限定支付范圍》執行。

（五）參保病人在康復科住院進行康復治療時，符合規定的普通病房床位費、護理費、三大常規檢查和住院診查費列入統籌基金支付范圍；中醫針灸、推拿治療與本辦法所列的康復項目同時使用時只支付其中一項。住院病人在康復治療過程中出現并發癥時，如感染、新病灶（出血、梗塞）出現、腦水腫、癲癇等可以配合適當的藥物治療，藥物費用不超過整個治療費用的30%。

第十三條  康復醫療機構在收治需進行康復治療的病人時，應先核實該病人前期的治療情況，不得將已經由統籌基金支付過一個康復治療周期費用的病人，再次按參保病人管理。

第十四條  康復醫療機構應加強對醫務人員和參保人員的醫療保險政策宣傳工作，嚴格掌握適應癥和臨床診療規范。一個疾病過程中統籌基金支付康復治療費用的天數是統籌基金支付的最長期限，達到出院標準的病人，不得因住院天數達不到規定的期限而延遲出院。

第十五條  實行康復病人康復評定制度。康復治療一個月時及出院前，須各進行康復治療效果評定。康復治療至一個月，康復評定治療效果不佳的，須及時調整治療方案；康復治療至兩個月，康復評定治療效果仍不佳的，終止康復治療并為病人辦理出院手續。

第十六條  康復治療適應癥病人，原則上應在一個康復醫療機構完成一個周期的康復治療，確因特殊情況需要轉院治療的，應嚴格按市內轉院的程序辦理轉院手續，轉院審批單中應注明病人在本院康復治療的時間和康復治療的主要內容，病人在轉入醫院進行康復治療的時間和轉出醫院的時間累加計算。

第十七條  康復病人在康復治療期間患其它器質性疾病，且符合住院標準的，應轉入相應的臨床科室治療。

第四章  附  則

第十八條  本辦法適用于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險參保人員。

第十九條  本辦法自2015年1月1日起實施，原《濮陽市社會醫療保險康復物理治療管理暫行辦法》（濮人社〔2010〕83號）文件同時作廢。

附件：國家基本醫療保障醫療康復項目

附件：

國家基本醫療保障醫療康復項目

濮陽市人力資源和社會保障局辦公室   2015年1月26日印發