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關于印發《濮陽市2014醫保年度基本醫療保險定點醫療機構考核辦法》的通知
發布時間:2015-4-1 8:42:57    點擊:1654次    [關閉本頁]

 

濮醫保〔20154

 

關于印發《濮陽市2014醫保年度基本醫療保險定點醫療機構考核辦法》的通知

市直各定點醫療機構:

為進一步提高濮陽市城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的醫療服務水平和質量,保證參保人員基本醫療需求和醫保基金的合理使用,切實落實好《濮陽市職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險、市直離休干部醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》和《濮陽市城鎮居民醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》,結合我市醫療保險實際運行情況,研究制定了《濮陽市2014醫保年度基本醫療保險定點醫療機構考核辦法》,現印發你們。

2015128

濮陽市2014醫保年度基本醫療保險

定點醫療機構考核辦法

    一、考核原則及標準

    考核原則:客觀公正、真實反映定點醫療機構的基本醫療保險服務工作,合理評定考核得分,分類處理考核結果。

    考核標準:借鑒和參考衛生、藥監、價格等管理部門確定的管理規范,以定點醫療機構服務協議條款及具體管理指標為基本依據,對定點醫療機構遵守基本醫療保險政策法規、履行醫療服務協議和為參保患者提供服務的情況實施監督考核。

    二、考核對象

濮陽市范圍內與市醫療保險經辦機構簽訂服務協議的定點醫療機構。

三、考核時間

    2015年7 月6日—717

    四、考核內容

醫療保險基礎管理  30分)

就 醫 管 理       20分)

醫療服務質量管理  25分)

醫療費用結算管理  2分)

目 錄 管 理       5分)

信息系統管理     3分)

監 督 管 理      15分)

未開展的醫療服務,定點醫療機構相應項目不再評分。

    五、考核方式

    考核采取自查自糾與現場考核相結合的方式,考核結果實行百分制,將年終考核與日常監督檢查、費用審核結果相結合,具體分三個階段:

    1、自查自糾階段(2015612015620)。考核對象對照考核標準(附后),逐條進行自查自評,寫出總結報告,并于2015625前上報濮陽市社會醫療保險處職工醫療服務科(紙張統一用A4標準)。

2、考核階段(20157 6日—717)。考核對象匯報年度醫保工作情況,考核組成員根據質量考核標準要求,查閱有關文件、病歷檔案等相關資料,并深入病房、門診、相關科室進行檢查,采取問卷、詢問等形式,了解基本醫療保險制度的執行情況,根據檢查的情況對照考核標準進行初步考核評分。

3、綜合評分及通報階段:考核組成員結合定點醫療機構平時醫保工作情況,綜合評定年度得分,并將年度考核結果通報相關部門。

    六、考核要求

   年度考核是加強和規范醫療保險管理服務工作、建立規范醫療保險運行機制的重要手段,直接關系到醫療保險管理水平的提高和醫療服務機構的形象和信譽。各定點單位應嚴格自律,嚴謹工作,嚴肅對待,積極配合考核工作,不得人為設置障礙,不得以任何借口干擾考核工作,對于干擾或以各種理由不接受考核的,取消其定點資格。

    七、獎懲措施

(一)考評總分在90分以上(含90分)者,年度保證金全額返還;實行總量控制的定點醫療機構,按文件規定對超支部分給予分擔,結余部分給予獎勵;予以表彰;

(二)考評總分在80-90分(含80分)者,年度保證金全額返還;實行總量控制的定點醫療機構,按文件規定對超支部分給予分擔,結余部分給予獎勵;

(三)考評總分在60-80分(含60分)者,80分以下的,每降低一分,扣減年度保證金全額的3%;實行總量控制的定點醫療機構,按文件規定對超支部分給予分擔,結余部分給予獎勵;

(四)考評總分在60分以下者,為年度考核不合格,扣除全額年度保證金;實行總量控制的定點醫療機構,按文件規定對超支部分給予分擔,結余部分不予獎勵;視情況給予暫停醫保服務、解除協議直至取消醫保定點資格。

     各定點醫療機構應按照要求,認真組織,精心準備,做好自查自糾和考核準備工作,確保年度考核工作順利進行。

  

附件:《定點醫療機構醫療服務質量綜合考核標準》


附 件

定點醫療機構醫療服務質量綜合考核標準

一、醫療保險基礎管理(30分)

  

                    

考評方法及指標

項目編碼

評分標準

組織管理(5分)

組織健全,有一名院級領導負責醫保工作,設立醫保管理科,配備專(兼)職管理人員

以文件為準

1-1

1項不達標扣3

設立醫保管理科室,人員、場地、設施落實,建立醫保部門工作職責

實地查看結合文件資料查看

1-2

1項不達標扣1

醫保管理人員具備較強的業務能力,能正確解釋醫療保險相關政策。

現場查看

1-3

制度建設(20分)

加強醫保檔案管理,妥善保存醫保相關協議、文件、報銷資料等,檔案驗收達標。

實地查看結合文件資料查看

1-4

檔案驗收不合格扣20分【定點村衛生室此項不達標扣40分】

政策宣傳培訓(5分)

顯要位置懸掛定點醫療機構標牌,設立醫療保險政策咨詢臺、投訴臺,公布舉報投訴電話,并有專人負責。

現場查看

1-5

1項不達標扣1分(定點村衛生室此項不達標扣5分)

公示醫保病人就醫流程圖,設置醫療保險政策宣傳欄,并定期更換宣傳內容。

1-6

定期開展醫療保險政策培訓,每年培訓不低于4次。

查看培訓相關照片、資料

1-7

培訓次數不達標扣3

二、就醫管理(20分)

參保人員身份核實、就醫情況甄別(10分)

參保人員就醫時,嚴格審核患者的參保身份,確保人、證、卡一致,嚴防冒名頂替。

現場抽查住院病人,結合日常檢查結果

2-1

違規一例扣2分【項目(2-1)定點村衛生室此項不達標扣5分】

參保患者辦理入院前,認真填寫《身份確認卡》,并隨報銷檔案保存。

抽查報銷檔案20份,查看是否填寫《身份確認卡》

2-2

不得將應從工傷保險基金或應由第三人及公共衛生負擔的等不符合基本醫療保險支付范圍的患者按醫保患者收治入院

抽查外傷病歷20份,查看是否屬于醫療保險報銷范圍

2-3

違規一例扣5

出入院  管理   8分)

嚴格執行出、入院和重癥監護室病房收治標準,不得將不符合入院標準的患者收治入院,不得掛名、分解、冒名住院,以及提供過度醫療服務.

現場查看病歷,現場抽查住院病人身份,結合醫療保險經辦機構日常監督,檢查記錄

2-4

違規發現一例扣5

落實首診負責制,不得無故推諉、拒診參保患者。

結合經辦機構審核、日常檢查記錄

2-5

違規一例扣1分【定點村衛生室此項不達標扣5分】

出入院  管理   8分)

在參保人員入院后三日內,做好入院立戶登記,保證數據資料完整準確。

抽查目前在院病人,查看住院日期與立戶登記日期與立戶登記日期是否超過三天

2-6

違規一例扣1

24小時內為符合出院條件的參保病人辦理出院手續,不得無故延長住院時間。

現場查看

2-7

違規一例扣2

按醫保規定收取參保人員的住院押金

現場查看

2-8

違規一例扣1

設立醫保患者劃價、取藥、結算等專用窗口。

現場查看

2-9

違規一例扣1

知情權 (2分)

及時向參保患者提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單,建立自費和乙類項目參保患者知情確認制度。

抽查報銷檔案20份,查看是否填寫《參保人員特殊檢查治療用藥使用登記表》

2-10

缺一項扣1

公布常用的檢查、治療、手術和藥品的收費標準

現場查看

2-11

不公布收費標準扣1

三、醫療服務質量管理(25分)

門診管理(2分)

使用醫保部門規定的專用票據;門診處方書寫規范,且單獨保存至少2年以上,無遺失

抽查門診處方,是否單獨存放

3-1

違規1例扣1分【定點村衛生室此項不達標扣5分】

處方抽查合格率不低于95%

抽查門診處方100份,按《處方管理辦法》的要求審查

3-2

低一個百分點扣1

為參保職工提供IC卡刷卡記賬服務(包括節假日或急診)

現場查看

3-3

違規1例扣1

不得拒絕為外配處方簽字蓋章

3-4

違規1例扣1

門診診治準確,各項檢查藥品收費合理,處方規范,嚴格把握用藥劑量,急性疾病不超過3天量,慢性疾病不超過7天量,重癥慢性病不超過30天量。

抽查門診處方100份,按《處方管理辦法》的要求審查

3-5

處方不規范、超量發現1例扣1

門診慢性病管理 (3分)

做好城鎮職工重癥慢性病、城鎮居民門診大病相關政策的宣傳、解釋工作。

現場查看結合日常檢查情況

3-6

不到位者扣1

執行慢性病專職醫師制度,慢性病處方由專職醫師簽字、蓋章。

抽查慢性病處方1個月,查看是否存在超量、超范圍的診療項目及藥品,每張處方是否有專職醫師簽字,并加蓋專用章

3-7

違規一例扣1

嚴格按照《濮陽市市直城鎮職工基本醫療保險重癥慢性病管理辦法》和《濮陽市城鎮居民基本醫療保險門診大病規定病種管理辦法》執行,不得用統籌基金支付審批病種以外的診療項目及藥品

3-8

慢性病處方單獨保存

3-9

住院管理(10分)

嚴格按照基本醫療保險的政策和規定合理用藥、合理檢查、合理治療,不得提高診療及用藥檔次

從抽取病歷中查看

3-10

不達標一例扣1

病歷書寫規范,項目填寫清楚,醫囑清晰明確,各項檢查合理科學,檢查用藥治療與疾病診斷及病程記錄相符,各項檢查、檢驗報告單保存完整,住院病歷至少保存15年,無遺失

從抽取病歷中查看

3-11

不達標一例扣1

對住院參保患者用藥、診療情況實行一日清單制;嚴格控制自費藥品、特檢特治、一次性醫用材料的使用,確需使用時,應有病人或家屬簽字,審批手續齊全。

從抽取病歷中查看

3-12

違規一例扣1

嚴格執行在院人員跟蹤管理制度,及時填寫核查記錄,杜絕掛床住院。

查看醫保科核查記錄

3-13

未填寫核查記錄的扣5

嚴格執行《醫保醫師服務協議管理辦法》,非醫保醫師不得為參保人員提供醫療服務。違規醫保醫師不得超過核定醫師總數的10%

抽查20名住院病人的主管醫生,落實是否取得醫保醫師資格

3-14

發現一例扣5

出院帶藥不得超過規定標準

從抽取病歷中查看

3-15

違規一例扣1

質量控制指標  10分)

次均住院天數

達到核定控制指標

3-16

每超1天扣1

住院平均自費率

達到核定控制指標

3-17

每超1個百分點扣1

藥品費用比例

達到核定控制指標

3-18

自費藥品率

達到核定控制指標

3-19

特殊檢查治療比例

達到核定控制指標

3-20

外轉率

達到核定控制指標

3-21

次均住院費用

不高于同級平均費用的5%

3-22

次均住院費用增長率

達到核定控制指標

3-23

住院人次增長率

達到核定控制指標

3-24

四、醫療費用結算管理(2分)

資料提供(2分)

每月15-20日報送結算申請,逾期次月結算。

醫保經辦機構報送時間為依據

4-1

未按規定時間報送一次扣1

報送結算申請格式要符合要求。

醫保經辦機構報送結算申請表為依據

4-2

不符合要求一次扣1

五、目錄管理(5分)

藥品目錄(2分)

目錄內藥品供應率二級以上西藥達85%,中成藥達60%以上;中醫院西藥達65%,中成藥達85%以上;一級西藥達60%以上,中成藥達40%以上。

現場查看與統計數據相結合

5-1

每項不達標準扣1

認真執行《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》,對目錄內限定使用范圍的藥品,要嚴格掌握藥品的適應癥和用藥原則。

現場查看

5-2

每類藥品備藥率(西藥、中成藥、專科用藥)1個百分點扣0.5

診治、服務設施目錄(2分)

要嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥,不得將特殊檢查項目(如彩超、CTMRI、彩色多普勒等大型儀器檢查列為常規檢查。

從抽取病歷中查看

5-4

違規一例扣2

應建立特殊檢查項目內部申請審核制度,特殊檢查項目主要診斷陽性率應達60%以上。

從抽取病歷中查看

5-5

達不到標準扣2

應按照“質優價廉”的原則選擇醫用耗材,植入體內或需要進入體內用于配合植入和治療目的的醫用耗材(如骨科植入物和心臟植入物等)要有審批,審批記錄隨報銷資料留存。

從抽取病歷中查看

5-6

達不到標準扣2

“三大目錄”執行情況(1分)

各定點醫療機構要嚴格執行《河南省“三大目錄”》,確保數據對照準確無誤。

現場抽查

5-7

數據對照不準確的發現一例扣1

六、信息系統管理(3分)

系統維護(3分)

按規定及時傳送數據,有專人維護醫保計算機軟件系統,確保系統正常使用

現場查看

6-1

不傳送1次扣1分,造成系統不能運轉1次扣2分【定點村衛生室此項不達標扣5分】

定期維護硬盤設備,保證正常運轉。

6-2

及時報告并積極排除系統故障,保證醫保網絡信息傳輸通暢

6-3

不得篡改數據,不得因人為因素影響參保人員享受待遇或數據丟失或設備損壞。

6-4

七、監督管理(15分)

社會評價(5分)

有優質服務的具體措施、文明禮貌用語及行為規范;改善服務態度,優化就醫流程,簡化就醫環節。

現場查看

7-1

1項做不到扣1

不作有違醫保政策的宣傳和解釋,對參保人員反映的問題及時記錄并處理,不得推諉扯皮。

現場查看結合醫療保險經辦機構日常檢查及日常投訴舉報情況

7-2

違規一例扣1分【定點村衛生室此項不達標扣5分】

填寫醫療機構服務態度、服務質量、醫療行為、收費價格等方面的滿意度調查表,滿意率不低于90%

發放20<滿意度調查表>

7-3

每低1個百分點扣2

監督稽核(10分)

積極配合經辦機構對醫療服務過程及醫療費用進行監督檢查,及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。

現場抽查

7-4

1項做不到扣1分【定點村衛生室此項不達標扣2分】

對監督檢查或投訴問題能夠及時調查、核實、處理并提供書面處理結果。

現場查看

7-5

1項做不到扣1

未經批準不得擅自延伸定點服務

現場查看結合日常檢查情況

7-6

違規1例扣10

禁止用《目錄》內藥品換取《目錄》外藥品或用甲類藥換取乙類藥;將非醫療保險基金支付的診療項目和醫療服務設施標準列入醫療保險支付范圍;

抽取一個月的門診處方及住院病歷,與醫保系統中的錄入項目進行核對,查看是否一致

7-7

違規1例扣3

杜絕冒名就診和冒名住院現象,制止掛床住院、分解住院,不得小病大養,故意延長住院時間。

現場查看結合日常檢查情況

7-8

視違規情況的嚴重程度每例扣10-30分,全額扣除違規費用,并暫停相關醫師、醫療機構醫保服務

虛報費用或騙取醫療保險基金的行為

7-9

偽造病歷行為

7-10

不得向參保人員出售偽劣醫藥用品或為用醫療保險基金購買生活用品提供方便

7-11

不得聘用無執業資格人員或向無資格的單位、個人承包科室、出租場所進行醫療活動

7-12

違反各項法律、法規、協議規定的行為

7-13

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